Author Archives: michalk

NEUROANATOMIA FUNKCJONALNA W PRAKTYCE KLINICZNEJ

kurs dla psychologów, logopedów i studentów psychologii / logopedii

Termin: 14-16 lutego 2025 r.

Miejsce: kurs online

Prowadzący: dr hab. n. społ. Dariusz Wieczorek, dr n. zdr. Anna Marcinkowska

Harmonogram zajęć: 24 godziny dydaktyczne (1 godz. =45 min)

Piątek 14.02.2025 r.  16:45-20:00

Sobota 15.02.2025 r.   8:45-18:00                                                         

Niedziela 16.02.2025 r.   8:45-18:00

Zakres tematyczny:

Szkolenie przeznaczone jest dla osób zainteresowanych neuropsychologią kliniczną, które pragną rozszerzyć swoją wiedzę z zakresu anatomii funkcjonalnej układu nerwowego. Z kursu skorzystać mogą też studenci psychologii, neurobiopsychologii lub psychologii zdrowia. Podstawą doboru materiału do szkolenia są te aspekty wiedzy neuroanatomicznej, które w procesie kształcenia się neuropsychologa i w jego późniejszej pracy klinicznej znajdują praktyczne i realne zastosowanie. Informacje, które będą przekazane podczas szkolenia wybrano tak, aby ułatwiały rozumienie neuroanatomicznego tła typowych zespołów zaburzeń funkcji poznawczych, oraz pozwalały na pełniejsze i bardziej kompetentne wykorzystywanie informacji zawartej w dokumentacji medycznej, zwłaszcza w wynikach badań neuroobrazowych. Wybrane treści dobierano też z uwagi na znaczenie dla zrozumienia natury zmian mózgowych w schorzeniach układu nerwowego, ze szczególnym uwzględnieniem tych, w których leczeniu bierze udział neuropsycholog. Ważnym aspektem szkolenia będzie nauka właściwego i współcześnie używanego nazewnictwa, które przekazane zostanie w języku polskim, łacińskim i angielskim, pozwalając osobom, które odbędą szkolenie rozwiązać problemy z rozumieniem treści literatury obcojęzycznej zawierającej tę terminologię. Szkolenie zawierać będzie bogaty materiał prezentacyjny, ukazujący opisywane struktury w rozmaitych kontekstach przestrzennych, co ułatwi późniejsze bezpośrednie korzystanie z danych wizualnych uzyskiwanych z różnych rodzajów neuroobrazowania. Obok ukazania obrazu anatomii mózgowia w normie, w podstawowym zakresie, zaprezentowany zostanie również materiał ukazujący neuropatologię obejmującą opisywane struktury mózgu. Końcowa część szkolenia zostanie przeznaczona na ćwiczenia praktyczne z zakresu stosowania i wykorzystania zdobytej na nim wiedzy.

NEUROANATOMIA FUNKCJONALNA 14-16 02 2025 – program

NEUROANATOMIA FUNKCJONALNA 14-16 02 2025 – formularz zgloszeniowy

Cykl webinariów:

DIAGNOZA NEUROPSYCHOLOGICZNA W RÓŻNYCH KONTEKSTACH KLINICZNYCH

cykl jest przeznaczony dla psychologów i studentów IV / V roku studiów psychologicznych.

 Terminy:

Wybrane piątki w godz. 18:00-21:00

Każde spotkanie obejmuje 4 godziny dydaktyczne.

Całość cyklu obejmuje 48 godz. dydaktycznych. Jest możliwość zapisania się na wybrane tematy.

	TEMAT	PROWADZĄCY	TERMIN
1	Jak przeprowadzić badanie neuropsychologiczne u pacjenta po udarze lewej półkuli mózgu?	dr hab. n. społ. Dariusz Wieczorek	20.09.2024 godz. 18:00-21:00
2	Jak przeprowadzić badanie neuropsychologiczne u pacjenta po udarze prawej półkuli mózgu?	dr hab. n. społ. Dariusz Wieczorek	04.10.2024 godz. 18:00-21:00
3	Jak przeprowadzić badanie neuropsychologiczne u pacjenta z podejrzeniem choroby Alzheimera?	prof. dr hab. n. o zdr. Emilia Sitek	08.11.2024 godz. 18:00-21:00
4	Jak przeprowadzić badanie neuropsychologiczne u pacjenta po urazie czaszkowo-mózgowym?	dr hab. n. społ. Dariusz Wieczorek	15.11.2024 godz. 18:00-21:00
5	Jak przeprowadzić badanie neuropsychologiczne pod kątem planowania rehabilitacji neuropsychologicznej?	dr hab. n. społ. Dariusz Wieczorek	29.11.2024 godz. 18:00-21:00
6	Jak przeprowadzić badanie neuropsychologiczne u pacjenta z zespołem parkinsonowskim?	prof. dr hab. n. o zdr. Emilia Sitek	17.01.2025 godz. 18:00-21:00
7	Jak przeprowadzić badanie neuropsychologiczne u pacjenta przed, po i w trakcie operacji neurochirurgicznej?	dr n. hum. Piotr Markiewicz	07.02.2025 godz. 18:00-21:00
8	Jak przeprowadzić badanie neuropsychologiczne u pacjenta z zapaleniem mózgu?	prof. dr hab. n. o zdr. Emilia Sitek	28.02.2025 godz. 18:00-21:00
9	Jak przeprowadzić badanie neuropsychologiczne u pacjenta z podejrzeniem otępienia czołowo-skroniowego?	prof. dr hab. n. o zdr. Emilia Sitek	21.03.2025 godz. 18:00-21:00
10	Jak przeprowadzić badanie neuropsychologiczne u pacjenta z uszkodzeniem styku skroniowo-ciemieniowo-potylicznego półkuli lewej?	dr hab. n. społ. Dariusz Wieczorek	28.03.2025 godz. 18:00-21:00
11	Jak przeprowadzić badanie neuropsychologiczne u pacjenta z zaburzeniami psychicznymi?	dr n.med. Aleksandra Arciszewska-Leszczuk	09.05.2025 godz. 18:00-21:00
12	Jak przeprowadzić badanie neuropsychologiczne u pacjenta z podejrzeniem afazji pierwotnej postępującej?	prof. dr hab. n. o zdr. Emilia Sitek	23.05.2025 godz. 18:00-21:00

 

Miejsce: kurs online 

Prowadzący:

Wszystkie zajęcia są prowadzone przez specjalistów psychologii klinicznej, z wieloletnią praktyką kliniczną w obszarze neuropsychologii.

• dr hab. n. o zdr. Emilia Sitek
• dr hab. n. społ. Dariusz Wieczorek
• dr n. hum. Piotr Markiewicz
• dr n.med. Aleksandra Arciszewska-Leszczuk

Harmonogram zajęć:

Cykl webinariów obejmuje łącznie 48 godzin dydaktycznych (1 godz. =45 min)

Całość cyklu obejmuje 48 godz. dydaktycznych. Jest możliwość zapisania się na wybrane tematy.

Zakres tematyczny:

Celem cyklu webinariów jest zaprezentowanie specyfiki pracy diagnostycznej neuropsychologa w zależności od problemu klinicznego i kontekstu badania. Omówione zostaną wybrane problemy kliniczne z praktyki neuropsychologicznej w Oddziałach Neurologicznych, Udarowych, Neurochirurgicznych, Ogólnopsychiatrycznych oraz Psychogeriatrycznych jak i z praktyką ambulatoryjną.

Całość cyklu obejmuje 48 godz. dydaktycznych, każde spotkanie trwa 4 godz. Większość webinariów będzie miała formę wykładu z dyskusją, niektóre webinaria będą zawierały ćwiczenia praktyczne. Zajęcia będą prowadzone na platformie zoom. Z uwagi na udostępnianie podczas zajęć przez niektórych Wykładowców materiałów do ćwiczeń na czacie, pełne uczestnictwo w zajęciach wymaga korzystania z aplikacji zoom na komputerze lub innym urządzeniu elektronicznym umożliwiającym pracę z plikami w różnych formatach.

Cykl Webinariow Diagnoza neuropsychologiczna w różnych kontekstach klinicznych 2024-2025 – program

Cykl Webinariow Diagnoza neuropsychologiczna 2024-2025- formularz zgloszeniowy

ZABURZENIA FUNKCJI WYKONAWCZYCH PO USZKODZENIACH MÓZGU: TEORIA-DIAGNOSTYKA- TERAPIA – kurs dla psychologów i studentów psychologii

 Termin: 26-29 września 2024

Miejsce: kurs online

Prowadzący: dr hab. n. społ. Dariusz Wieczorek, mgr Rafał Sikorski 

Harmonogram zajęć: 23 godziny dydaktyczne (1 godz. =45 min)

Czwartek 26.09.2024         17:00-20:15

Piątek 27.09.2024               17:00-20:15

Sobota 28.09.2024             9:15- 16:15 (przerwa obiadowa: 13:30-14:30)

Niedziela 29.09.2024         9:15-16:15

Zakres tematyczny: 

Celem kursu jest powiązanie wiedzy teoretycznej dotyczącej zaburzeń funkcji wykonawczych z praktyką neuropsychologiczną. Prezentowane podczas wykładu stanowiska teoretyczne, wyselekcjonowano pod kątem ich użyteczności i łatwości implementacji w warunkach pracy klinicznej. Metody oceny funkcji wykonawczych zostaną omówione w sposób ukazujący ich przydatność do wnioskowania o zachowaniach pacjentów w życiu codziennym przy jednoczesnym ukazaniu ich podstaw teoretycznych. Wykład, poza poszerzoną wiedzą dotyczą natury funkcji wykonawczych oraz ich zaburzeń, obejmuje też zagadnienia terapii pacjentów z dysfunkcjami wykonawczymi. Ćwiczenia dotyczyć będą stosowania, obliczania i interpretecji wybranych metod badania funkcji wykonawczych.

Do pobrania:

Program : ZABURZENIA FUNKCJI WYKONAWCZYCH PO USZKODZENIACH MÓZGU 26-29 09 2024- program

Formularz zgłoszeniowy: ZABURZENIA FUNKCJI WYKONAWCZYCH 26-29 09 2024 – formularz zgloszeniowy

dr hab. n.społ. Dariusz Wieczorek

Specjalista psychologii klinicznej, neuropsycholog. Od ponad 30 lat związany z Katedrą i Kliniką Rehabilitacji GUMed. Autor lub współautor ponad 70 pełnotekstowych publikacji naukowych, jednej monografii oraz ponad 30 doniesień zjazdowych z zakresu neuropsychologii człowieka dorosłego a wcześniej neuropsychologii dziecka i psychologii klinicznej. Dorobek naukowy obejmuje prace, które ukazały się w czasopismach krajowych oraz zagranicznych. Zainteresowania badawcze w ostatnich latach dotyczyły pomijania stronnego, choroby Parkinsona, zespołów otępiennych w przebiegu choroby Parkinsona. W pracy klinicznej zajmuje się od początku diagnostyką neuropsychologiczną dla potrzeb rehabilitacji oraz terapią zaburzeń funkcji poznawczych u pacjentów po uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego. Jego doświadczenia praktyczne obejmują też konsultacje neuropsychologiczne na niemal wszystkich klinikach GUMed. Jako dydaktyk – poza wykładami na Gdańskim Uniwersytecie Medycznym – pracuje też na SWPS i Uniwersytecie Gdańskim. Współpracował m.in. z Warszawskim Uniwersytetem Medycznym oraz od niedawna z Uniwersytetem Medycznym W Łodzi.

prof. dr hab. n. o zdr. Emilia Sitek

Specjalista psychologii klinicznej (nr PMR 0019), neuropsycholog, superwizor psychologii klinicznej PTPK (nr 031), akredytowany opiekun stażu Europsy (neuropsychologia). Zajmuje się diagnozą i terapią neuropsychologiczną pacjentów z uogólnionymi oraz ogniskowymi uszkodzeniami OUN. Obecnie pracuje klinicznie w Oddziale Neurologii Szpitala Św. Wojciecha, Copernicus Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku oraz kieruje Pracownią Neuropsychologii i Neurolingwistyki Klinicznej oraz Neuropsychoterapii w Zakładzie Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (GUMed) w zespole prof. Jarosława Sławka. Współpracuje również z Gdańskim Centrum Zdrowia Sp. z o.o. W listopadzie 2014 ukończyła z wyróżnieniem studia podyplomowe Applied Neuropsychology na University of Glasgow (kierownik studiów: Prof. Jonathan Evans). Obecnie jest w trakcie całościowego szkolenia z psychoterapii „Psychoterapia ze szczególnym uwzględnieniem systemowej terapii rodzin” prowadzonego przez Fundację Rozwoju Terapii Rodzin Na Szlaku pod kierunkiem prof. dr hab. n.med. Bogdana de Barbaro.

Odbyła krótkie staże kliniczne w Cerebral Function Unit w Greater Manchester Neuroscience Center u prof. Julie Snowden (2011, 2014). Odbyła również 6-tygodniowy staż w ośrodku rehabilitacji neuropsychologicznej, założonym prof. Prof. Barbarę Wilson: Oliver Zangwill Center w Ely, UK (2018) pod kierunkiem dr Jill Winegardner oraz staż w Manchester Centre for Genomic Medicine (2022) pod kierunkiem dr Davida Craufurda, neuropsychiatry specjalizującego się w chorobach uwarunkowanych genetycznie, w szczególności poświęcony chorobie Huntingtona.
Na co dzień zajmuje się głównie diagnozą pacjentów z chorobami neurozwyrodnieniowymi, m.in. chorobą Alzheimera, Parkinsona i Huntingtona oraz zespołami otępiennymi ze spektrum zwyrodnień czołowo-skroniowych. W ostatnich latach zajmowała się głównie afazją pierwotną postępującą. W swojej pracy kładzie nacisk na współpracę z rodziną pacjenta.
Jest współautorką ok. 170 publikacji neuropsychologicznych, większość z nich dotyczy rzadkich zespołów otępiennych.

https://www.researchgate.net/profile/Emilia_Sitek

Współautorka książki na temat zaburzeń komunikacji w chorobie Alzheimera

https://harmonia.edu.pl/pl/product/choroba-alzheimera

Współautorka rekomendacji diagnostycznych dotyczących rozpoznawania chorób otępiennych opracowanych przez zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego

https://medbook.com.pl/pl/neurologia/72679-rozpoznawanie-i-leczenie-otepien-tomasz-gabryelewicz-anna-barczak-maria-barcikowska-17837.html

Laureatka licznych nagród i stypendiów (m.in. stypendium START dla młodych naukowców Fundacji na Rzecz Nauki Polskiej oraz stypendium MNiSW dla wybitnych młodych naukowców). W latach 2013/2014 uczestniczyła w projekcie Mentoring Fundacji na Rzecz Nauki Polskiej, podczas którego pracowała pod kierunkiem Prof. Julie Snowden. W 2023 została wyróżniona odznaką honorową „Za zasługi dla ochrony zdrowia”.

Członek International Neuropsychological Society (SIG: Dementia), European Huntington’s Disease Network, World Federation for Neurorehabilitation (SIG: Neuropsychological Rehabilitation), International Parkinson and Movement Disorder Society, Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego, Polskiego Towarzystwa Psychologicznego (Sekcji Neuropsychologii) oraz Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (Sekcji Naukowej Terapii Rodzin).
Prowadzi zajęcia dydaktyczne na GUMed z zakresu neuropsychologii, m.in. na studiach jednolitych magisterskich Psychologia zdrowia oraz studiach podyplomowych Psychologia kliniczna, od pierwszego cyklu kształcenia na tych kierunkach. Ponadto współpracuje z Instytutami Logopedii (od 2020/2021) i Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego (m.in. 2013/2014 i ponownie od 2021/2022), w których prowadzi zajęcia na studiach podyplomowych. Szkolenia i warsztaty z zakresu neuropsychologii prowadzi od roku 2010.

Prowadzi psychoterapię w nurcie systemowym z uwzględnieniem perspektywy psychodynamicznej. Pracuje psychoterapeutycznie z osobami dotkniętymi bezpośrednio chorobami mózgu, ich bliskimi (opiekunami) oraz rodzinami i parami, które mierzą się z chorobą neurologiczną jednej z osób. Pracuje również z osobami w żałobie.

mgr Rafał Sikorski

Absolwent studiów psychologicznych na Wydziale Nauk Społecznych Uniwersytetu Gdańskiego. Od 2004 roku praktyk w zakresie psychologii klinicznej. Pracował w obszarze diagnostyki i terapii osób dorosłych m.in. w zakresie diagnostyki różnicowej chorób neurozwyrodnieniowych oraz rehabilitacji neuropsychologicznej zarówno w poradniach zdrowia psychicznego jak i na oddziałach szpitalnych neurologicznych i rehabilitacyjnych. W 2014 roku ukończył specjalizację z psychologii klinicznej w zakresie neuropsychologii pod kierunkiem dr hab. D. Wieczorka. Ma również długoletnie doświadczenie w zakresie stacjonarnej rehabilitacji w zakresie uzależnienia od środków psychoaktywnych oraz psychoterapii indywidualnej zaburzeń psychicznych osób dorosłych. Jest specjalistą psychoterapii dzieci i młodzieży, psychoterapeutą w trakcie procesu certyfikacyjnego według programu szkolenia akredytowanego przez Sekcję Naukową Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz certyfikowanym specjalistą psychoterapii uzależnień. Od 2014 roku jest związany z Oddziałem Rehabilitacji Neurologicznej Szpitali Pomorskich w Gdyni, gdzie łączy pracę neuropsychologa w zakresie głównie wczesnej rehabilitacji neuropsychologicznej z rolą koordynatora Zespołu Psychologiczno-Logopedycznego Szpitala Św.Wincentego a Paulo w Gdyni. Prowadzi zajęcia dydaktyczne na GUMed z zakresu neuropsychologii na studiach jednolitych magisterskich Psychologia zdrowia, współpracował z Uniwersytetem Humanistycznospołecznym SWPS w Sopocie w zakresie dydaktyki w obszarze psychologii klinicznej i neuropsychologii. Szkoli psychologów w ramach specjalizacji klinicznej. Jest absolwentem studiów podyplomowych oraz kursów i szkoleń dotyczących neuropsychologii, psychoterapii, terapii uzależnień, programowania (m.in. Instytut Psychologii Zdrowia, Instytut Psychiatrii i Neurologii, ETI Politechnika Gdańska). Obecnie głównym obszarem zainteresowań jest efektywna, całościowa rehabilitacja neuropsychologiczna.

dr nauk hum. Piotr Markiewicz – psycholog,

Zajmuje się diagnozą i rehabilitacją neuropsychologiczną w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Olsztynie (na oddziałach rehabilitacji  neurologicznej, neurologii oraz neurochirurgii). Uczestniczy w zespole operacyjnym podczas zabiegów kraniotomii z wybudzeniem w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Olsztynie (Ordynator dr hab. n. med. Waldemar Och). Jako adiunkt, prowadzi także zajęcia teoretyczne i praktyczne na Uniwersytecie Warmińsko-Mazurskim w Olsztynie, głównie na kierunku Logopedia (przykładowe zajęcia: neuropsychologia kliniczna, neurolingwistyka, psychologia rozwoju dzieci i młodzieży). Ukończył studia psychologiczne na KUL, ukończył też studia podyplomowe Diagnoza i terapia neuropsychologiczna (UMCS) oraz studia podyplomowe Psychologia Kliniczna (GUMed). Obecnie finalizuje specjalizację w zakresie psychologii klinicznej. Zainteresowania badawcze i kliniczne: zaburzenia poznawcze po uszkodzeniu OUN, rehabilitacja neuropsychologiczna z wykorzystaniem metod komputerowych. W dziedzinie neuropsychologii współpracuje z badaczami GUMed (dr hab. Dariusz Wieczorek, dr hab. Emilia Sitek) oraz UMCS (dr Beata Daniluk).

mgr Judyta Staniczek

psycholog i psychoterapeuta w trakcie szkolenia w nurcie systemowym i psychodynamicznym prowadzonym przez Fundację Rozwoju Terapii Rodzin Na Szlaku. Od kilku lat pracuje Małopolskim Szpitalu Ortopedyczno-Rehabilitacyjnym im. prof. Bogusława Frańczuka, gdzie oprócz oceny i terapii funkcji poznawczych, wspiera pacjentów z uszkodzeniami w obrębie OUN w adaptacji do nowej sytuacji życiowej. Swoją opieką otacza także osoby z problemami ortopedycznymi oraz po leczeniu onkologicznym. Prowadzi szkolenia dla rodziców dzieci z niepełnosprawnością przy Fundacji Aktywnej Rehabilitacji w Krakowie, oscylujące wokół schematów występujących w rodzinach mierzących się z niepełnosprawnością dziecka. Współautorka cyklu szkoleń dotyczących komunikacji z pacjentem dla Krajowej Izby Fizjoterapeutów. Dodatkowo, współpracuje z gabinetami psychoterapeutycznymi w Krakowie i w Warszawie, gdzie zajmuje się osobami dorosłymi, parami oraz rodzinami.

dr n.med. Aleksandra Arciszewska-Leszczuk

absolwentka Uniwersytetu Jagiellońskiego (kierunek: psychologia stosowana), doktorka nauk medycznych (Wydział Lekarski CMUJ). Od 2020 r. specjalistka psychologii klinicznej, neuropsycholożka. Na co dzień pracuje w Klinice Neurologii Dorosłych UCK w Gdańsku.  Od 2019 r. jest także zatrudniona w Zakładzie Psychologii Klinicznej i Zdrowia Uniwersytetu SWPS w Sopocie, gdzie prowadzi zajęcia z zakresu biologicznych podstaw zachowania oraz neuropsychologii. Interesuje się diagnostyką różnicową otępień oraz zaburzeniami neuropsychiatrycznymi (w tym diagnozą funkcji poznawczych u osób z rozpoznaniem przewlekłych zaburzeń psychicznych). Wykonuje kompleksową diagnostykę neuropsychologiczną oraz diagnozę osobowości u pacjentów neurologicznych, psychiatrycznych oraz geriatrycznych. Prowadzi psychoedukację. Swoje ponad 10-letnie doświadczenie zawodowe zdobywała w wielu państwowych ośrodkach medycznych w Krakowie oraz w Trójmieście.

W swojej działalności naukowej skupia się  na zagadnieniach z pogranicza psychologii, psychiatrii i neurologii. Jest współautorką 30 artykułów opublikowanych w czasopismach z Impact Factor, a w latach 2015/2016, jak doktorantka, otrzymała stypendium Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego za wybitne osiągnięcia naukowe. https://www.researchgate.net/profile/Aleksandra-Arciszewska-Leszczuk

ZABURZENIA PROCESÓW KOMUNIKACJI U PACJENTÓW Z OGNISKOWYMI USZKODZENIAMI

LEWEJ I PRAWEJ PÓŁKULI MÓZGU – kurs dla psychologów i studentów psychologii

 Termin: 07-10 czerwca 2024 

Miejsce: kurs online

Prowadzący: dr hab. n. społ. Dariusz Wieczorek, dr n. hum.. Klaudia Kluj Kozłowska 

Harmonogram zajęć:    25 godzin dydaktycznych (1 godz. =45 min)

Piątek      07.06.2024      godzina 17:00-20:15

Sobota     08.06.2024      godzina   9:00-17:30 (przerwa obiadowa:13:15-14:15)

Niedziela  09.06.2024      godzina   9:15-17:45 (przerwa obiadowa:14:15-15:15)

Poniedziałek 10.06.2024  godzina 17:00-20:15

Zakres tematyczny: 

W trakcie szkolenia zostaną zaprezentowane wybrane klasyfikacje zaburzeń afatycznych. Omówione zostaną zaburzenia mowy, czytania i pisma, jak również zaburzenia dyskursu będące następstwem ogniskowych uszkodzeń mózgu. Następnie przedstawione zostaną metody diagnostyczne służące do oceny funkcji językowych i komunikacyjnych zarówno w modelu psychometrycznym jak i kliniczno-eksperymentalnym. W końcowej części szkolenia odbędą się ćwiczenia w formie warsztatowej.

ZABURZENIA PROCESÓW KOMUNIKACJI U PACJENTÓW 07-10 06 2024- program

ZABURZENIA PROCESÓW KOMUNIKACJI U PACJENTÓW 07-10 06 2024 – formularz zgloszeniowy